Setiap kolom dengan tanda * (bintang) wajib di isi.
Silahkan tentukan rencana tanggal dan jam kunjungan anda. Jadwal kunjungan akan disesuaikan dengan para pendaftar sebelumnya. Kami akan memberikan kepastian informasi jadwal kedatangan anda (tanggal dan jam kunjungan) melalui SMS/Whatsapp/panggilan langsung. Harap pastikan nomor telepon/HP anda sudah benar.
Rencana tanggal kunjungan:
Rencana jam kunjungan:
FORM TERKAIT SITUASI PANDEMI COVID-19
Untuk keselamatan bersama (pasien dan tenaga medis), dan dalam rangka mencegah penularan/penyebaran COVID-19 maka setiap pasien wajib mengisi form berikut ini:
TERKAIT VAKSIN COVID-19
TERKAIT COVID-19
TERKAIT KONDISI SEKARANG
RIWAYAT PERJALANAN